Regulando el uso off label de la medicación. Repensando el rol de la FDA.
La FDA se constituye en una barrera para de entrada al mercado de productos no aprobados e inseguros.
Para la aprobación de drogas la FDA, requiere evidencia sustancial de eficacia y seguridad para situaciones clínicas específicas. Aunque la aprobación es específica de indicación, la FDA ha limitado su rol una vez que la droga está en el mercado. Recientes modificaciones sugieren que la FDA está encaminándose a un rol menos significativo.
Aunque la prescripción off label (la prescripción de medicación en un modo diferente de la aprobada por la FDA) es legal y común, es a menudo hecha en ausencia de adecuados datos preparatorios. El uso off label no ha sido formalmente evaluado, y la evidencia provista para una situación clínica no puede aplicarse a otras.
Como un área de controversia, el uso está sujeto a las contradictorias expectativas de varios financiadores en salud, la industria farmacéutica, médicos y consumidores.
La FDA tiene un rol en el adecuado balance de estas expectativas, pero actualmente esto se efectúa primariamente a través de las regulaciones del marketing corporativo. Aunque hay una fuerte necesidad para un mayor compromiso de la FDA en el uso off label de medicamentos, la tendencia es a renunciar a ese control.
El uso off label está presente en numerosas situaciones pero usualmente conlleva la indicación para situaciones clínicas no aprobadas (por ejemplo el anti psicótico Quetiapina, indicado para depresión) o el uso en subpoblaciones no aprobadas (por ejemplo paroxetina para la depresión en niños). El uso off label se puede originar en un presunto efecto de clase de droga, como extensión de otras formas de indicaciones aprobadas, extensión a condiciones de de salud relacionadas (El uso del antiasmático Montelukast para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), expansión a distintas condiciones que comparten un mecanismo fisiológico (El uso de la droga anti diabética Metformina para tratar el síndrome del ovario poliquístico), o extensión a condiciones cuyos síntomas se superponen con los de una indicación aprobada.
El espectro de las indicaciones off label incluyen prácticas recomendadas por guías (aspirina en diabetes para profilaxis contra enfermedad cardiovascular), terapia de último recurso (tacrolimus para enfermedades autoinmunes, en adición al transplante), y terapia de primera línea (Gabapentin para la neuropatía diabética dolorosa, en adición a su uso en herpes zoster). Aunque las nuevas indicaciones pueden ser adicionadas a los prospectos a través de un suplemento, esto ocurre infrecuentemente: las drogas genéricas carecen de un sponsor para soportar los gastos requeridos. Y para las drogas de marca que ya están en uso con indicaciones off label, conducir costosos estudios clínicos que podrían producir evidencia contraria es una decisión comercialmente riesgosa.
Las evaluaciones ha mostrado que el uso off label es común pero a menudo no respaldado por evidencia fuerte. Un reporte del año 2003 mostró que para las tres drogas líderes en cada una de las quince clases de drogas líderes, el uso off label respondía al 21% de las prescripciones. Las tasas más altas de uso off label fueron para anticonvulsivantes, 74 %, anti psicóticos 60%, y antibióticos 41%.
La tasa de indicaciones no aprobadas fue del 21% de todas las prescripciones, y la mayoría de esas indicaciones no tenía un respaldo científico. Los anti psicóticos y antidepresivos atípicos tuvieron particular tendencia a ser usados sin aprobación ni evidencia fuerte. El uso off label es también común para muchos medicamentos biológicos como el epoetín alfa y el bevacizumab.
La libertad de los médicos para prescribir drogas en usos off label acarrea importantes ventajas. Permite la innovación en la práctica clínica, particularmente cuando los tratamientos aprobados han fallado. Ofrece a los pacientes y médicos acceso temprano a medicaciones valiosas potencialmente y permite a los médicos adoptar nuevas prácticas basadas en la evidencia emergente. También puede proveer del único tratamiento para aquellas condiciones huérfanas. Al mismo tiempo el uso off label tiene consecuencias negativas. Cuando nuevas drogas más caras se utilizan sin aprobación de indicación, ello aumenta los costos de salud. Socava los incentivos para los laboratorios de realizar estudios rigurosos. Y puede desalentar la práctica de la medicina basada en la evidencia.
Durante la década pasada, ha habido numerosos conflictos acerca del uso off label. Los financiadores cada vez más cuestionan la necesidad de pagar por productos que no están aprobados. El deseo de los médicos en mantener su autonomía para prescribir drogas que alcancen la necesidad individual del paciente independientemente de la etiqueta, choca con las dificultades de enfrentar la evidencia rápidamente evolutiva. La industria farmacéutica busca agrandar sus mercados para asegurar las ganancias futuras y sostener el desarrollo de nuevas drogas. El público quiere drogas que sean seguras, basadas en evidencia, y asequibles; aunque los consumidores quieren las más modernas terapias, ellos también quieren el nivel de evidencia que lo demuestre. Recientes modificaciones sugieren que la FDA está distante de fortalecer su rol en balancear estas dispares expectativas. Yo particularmente creo que la agencia está cometiendo un error, particularmente dado la confianza que los médicos y consumidores han depositado en el ella.
La FDA influencia la prescripción de todas las drogas disponibles en varios sentidos. Los cambios iniciales y subsecuentes en los prospectos, incluidas advertencias, pueden alertar a los médicos que precauciones especiales son necesarias. De mayor importancia, la FDA regula las prácticas de marketing de la industria. La FDA a través de sus políticas actualmente prohíbe la promoción directa para usos off label.
La industria farmacéutica, sin embargo, podría influenciar el uso off label explotando áreas de ambigüedad donde las normas son permisivas, indefinidas, o no se hacen cumplir. Además de sponsorear programas de educación médica continua, una estrategia promocional es proveer a los médicos con artículos especializados acerca de usos off label. Esta práctica educa a los médicos, pero es problemática, a causa de los protocolos de investigación que usualmente tienen una calidad limitada, están sponsoreados por la industria, y se efectúan contra placebo (en lugar de comparar con terapias aprobadas).
La FDA recientemente publicó sus guías dirigiendo la distribución de los artículos médicos por los agentes de propaganda médica. Aunque las guías prácticamente se anulan a sí mismas por enfatizar su naturaleza no prohibitiva, también sugieren una actitud más permisiva hacia la promoción de usos off label de las drogas.
Si existe preocupación sobre la seguridad de indicaciones aprobadas, hay mayor incertidumbre con respecto a los usos off label. El daño asociado con el Rofecoxib, que fue reconocido sólo después de un muy difundido uso entre pacientes que eran malos candidatos a recibir beneficios incrementales representa sólo uno de los ejemplos a tener en cuenta.
Hay varias razones de por qué en la FDA puede ser reticente a tomar un mayor rol activo en disminuir el uso no basado en evidencia. Históricamente, las restricciones del marketing que no es engañoso han sido exitosamente cuestionadas como violatorias de la libertad comercial. La FDA puede estar concediendo a los laboratorios la responsabilidad de regular su propio marketing para usos off label. La FDA puede también querer que sus recursos limitados pueden ser colocados en mejores estrategias.
No obstante, yo creo que la FDA debe tomar un activo rol en fomentar la práctica basada en la evidencia, eliminando el desvío de los usos aprobados, y requiriendo un balanceado y claro acceso a la evidencia científica. La FDA podría considerar tomar nuevas actividades en regular el uso off label, incluyendo la recolección sistemática de datos post venta, cuantificando los daños y beneficios de los usos off label más frecuentes; sintetizando evidencia con respecto al uso off label y propagando sus reportes; examinando los esfuerzos de marketing para restringir materiales de usos off label que no tengan fuerte evidencia; incrementando el uso de drogas activas como comparadores en el post marketing.
La FDA está aceptando comentarios sobre sus guías hasta el 21 de abril del 2008