Tradicionalmente los premios y castigos del Sistema sanitario (en este caso el Medicare norteamericano) van dirigidos a las instituciones de salud como un todo, de acuerdo a su gestión asistencial, y de los recursos. Esto es asumiendo que las mismas instituciones estandarizan los procedimientos para sus médicos , lo cual se ha demostrado no ser cierto según el trabajo que se analiza más abajo.

El trabajo es sobre una muestra de más de 1 millón de internaciones no programadas en pacientes mayores de 65 años, entre los años 2011 y 2014. Tanto por médicos “Hospitalistas” (médicos de staff abocados principalmente a la atención de pacientes hospitalizados. Goldmann DR. The hospitalist movement in the United States: what does it mean for internists? Ann Intern Med 1999;130(4 part 1):326-327 y Wachter RM. An introduction to the hospitalist model. Ann Intern Med 1999;130(4 part 2):338-342.) como por Internistas.

El hallazgo importante aquí, es la existencia de una mayor variabilidad en los costos con iguales resultados, entre profesionales de una misma institución, que entre los centros de salud propiamente dichos.

“Variabilidad en la práctica”. Los que hemos asistido a las clases de Epidemiología aplicada de la Dra. Viviana Rodriguez, hemos aprendido que si un mismo recurso sanitario se utiliza de distinta manera para la misma condición médica, es probable que la falta de estandarización de su uso (Cirugía, medicamento, estudio, etc) esté llevando a una utilización inadecuada con riesgo para el paciente y mala gestión de los recursos sanitarios.

“La variabilidad en salud puede deberse a la demanda, a la oferta o a práctica no adecuada (práctica)…. Desde las observaciones realizadas por Glover en los años 30 del siglo pasado sobre las diferencias en la práctica de la amigdalectomía en niños, a los trabajos del grupo de Wennberg en los años 70”, se estudia la variabilidad en la práctica clinica en éste sentido.

Cabe comentar que en nuestro país no está desarrollado un sistema de similares caracteristicas de control como el Medicare norteamericano (equivalente a la cobertura pública en salud de nuestro país, y que en dicho país se destina a poblaciones carenciadas, ancianos y discapacitados, entre otros. Ya que como sabemos la cobertura en salud de USA es básicamente privada). En Argentina está más desarrollado el control en base a Auditoría médica de la Seguridad social y medicina prepaga. Pero aún en estos casos es muy raro encontrar herramientas medibles de resultado y gestión para pactar valores contractuales o derivación de pacientes por ejemplo.

El trabajo que se traduce a continuación está en línea con el desesperado esfuerzo de los sistemas sanitarios para controlar el gasto asistencial que parece no tener límites y que amenaza con la quiebra del sistema de cobertura en salud.
Veamos el artículo:

“Un mayor gasto en una hospitalización, en términos de pruebas o procedimientos más caros, no da lugar a mejores resultados para los pacientes, según un nuevo estudio.

Yusuke Tsugawa, MD, MPH, PhD, de la Escuela de Salud Pública Harvard T.H Chan, en Boston Massachusetts, y coautores además encontraron que el gasto sanitario varió más entre los médicos de cada hospital, que entre los hospitales comparados.

Aunque otros estudios han examinado las variaciones regionales y las diferencias entre hospitales, este estudio, publicado en línea el 13 de marzo en JAMA Internal Medicine, es uno de los primeros en considerar el gasto médico individual en el contexto de los resultados de los pacientes, según los autores.

Concluyen que dirigir los esfuerzos para reducir el gasto fútil tanto a los hospitales como a los médicos individuales, que toman las decisiones clínicas, puede ser más efectivo que enfocarse sólo globalmente a los hospitales.

Tradicionalmente, los esfuerzos en la cobertura estatal federal se han centrado en medidas como valores pactados con los hospitales y las sanciones por reingresos a los 30 días, "asumiendo implícitamente que los hospitales pueden configurar el comportamiento individual de los médicos", señalan.
40% Variación de gastos

El Dr. Tsugawa y sus colegas analizaron una muestra al azar de 20% de beneficiarios de Medicare (en contratos fee-for-service) que tenían por lo menos 65 años de edad y fueron hospitalizados de modo no programado entre 2011 y 2014.

El análisis incluyó 485.016 hospitalizaciones atendidas por 21.963 hospitalistas en 2837 hospitales y 839.512 hospitalizaciones atendidas por 50.079 internistas generales en 3195 hospitales. Entre los hospitalistas, la variación del gasto fue del 8,4% entre los médicos frente al 7,0% entre los hospitales. Para los internistas generales, la variación fue del 10,5% entre los médicos frente al 6,2% entre los hospitales.

Específicamente, el Dr. Tsugawa y sus colegas encontraron que los hospitalistas en el cuartil superior gastaban un 40% más que aquellos en los más bajos ($ 1055 vs $ 743 por hospitalización en la Parte B del gasto ajustado de de Medicare).
(NR: la parte B del Medicare es el Seguro médico opcional, e incluye servicios médicos, de enfermería, imágenes, laboratorio, ortesis, prótesis, etc.)

Sin embargo, los niveles de gasto de los médicos no influyeron en la mortalidad a 30 días de los pacientes (odds ratio ajustada [aOR] para $ 100 adicionales en el gasto médico, 1,00; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,98 - 1,01; P = 0,47) ni en las tasas de readmisión (aOR, 1,00; IC del 95%, 0,99 - 1,01; P = 0,54) para los hospitalistas dentro del mismo hospital. Se observaron resultados similares entre los internistas generales. Los autores ajustaron por características del paciente, y la gravedad de la enfermedad.
Estas relaciones no cambiaron después de ajustar por las características del médico incluyendo edad, sexo, escuela de medicina, y si el médico tenía entrenamiento alopático u osteopático.

Los resultados sugieren que los médicos pueden ser capaces de utilizar menos recursos sin comprometer los resultados y que los incentivos de recompensa que dentro de los hospitales son necesarios.

"Se deben desarrollar y evaluar las intervenciones de políticas dirigidas a los médicos dentro de los hospitales (por ejemplo, los programas de remuneración por desempeño a nivel médico y el reporte de cómo se compara el uso de recursos de cada médico con otros médicos dentro del mismo hospital)".
Algunos cambios bajo el Programa Medicare access and Children’s Health Insurance (CHIP, por sus siglas en inglés) abordarán ese punto, ya que la mayoría de los médicos se medirán en el costo de su atención.

Estudio ajustado para la gravedad del paciente:

Gregory Curfman, de la Harvard Medical School de Boston, Massachusetts, señaló que el diseño de muestra fraccionada del estudio ayudó a reducir el sesgo de un médico que trataba a pacientes más complejos en un año y, por lo tanto, tuvo mayores gastos y peores resultados.
Para ajustarse a eso, señala, los investigadores usaron el gasto de la Parte B por hospitalización para 2011 y 2012 y luego los resultados clínicos (30 días de readmisión y tasas de mortalidad a 30 días) para 2013 y 2014.
"De este estudio, podemos concluir que las diferencias en la utilización de los servicios de salud entre los hospitalistas no están asociados con las diferencias en los resultados clínicos, lo que se suma a la creciente investigación fascinante sobre la compleja relación entre gasto y salud", concluye el Dr. Curfman.
Una limitación del estudio es que el análisis incluyó solamente pacientes hospitalizados de Medicare, por lo que los resultados pueden no ser generalizables a las poblaciones que no son de Medicare o a las que tienen condiciones quirúrgicas o en atención ambulatoria.