Los grupos relacionados de diagnóstico, emparentados con nuestros módulos y de aplicación extensiva a la hora de controlar el gasto, disminuyendo el riesgo asegurador en salud y la imprevisibilidad. ¿Pueden los prestadores afrontarlos? He aquí un breve resumen y la fuente de éste interesante artículo australiano.
Migrando a DRG´s. Una introducción a control de los gastos.
Alemania tiene uno de los más altos gastos en salud per cápita del mundo, y la introducción de los DRG’s provee una oportunidad al gobierno de controlar los gastos a través de :
-Introducir un pago fijo por cada episodio DRG
-Basar el pago en un promedio de prolongación de estadia por DRG
-Limitar el volumen de facturación de cada hospital a través de la aplicación de presupuestos basados en DRG.
-Induciendo a los hospitales a examinar indicadores de calidad que identifiquen motivos para prolongaciones de estadia o readmisiones evitables.
-Estimulando los servicios ambulatorios para generar altas precoces.
El tercer pagador puede de este modo controlar la cantidad de dinero que gasta en el reembolso a hospitales y predecir bien sus compromisos financieros. Fijando las primas de un modo más acertado.
Los hospitales necesitan saber por adelantado exactamente como el financiamiento por DRG afectará su viabilidad. En Australia hospitales más pequeños han sido cerrados porque no han podido generar los productos de DRG en forma adecuada al reembolso que está disponible - no procesaban suficientes volúmenes para seguir viables o fallaron al aplicar técnicas de gerenciamiento para este tipo de financiamiento.
Acomodarse a los efectos del financiamiento de DRG requiere una preparación considerable y dado la complejidad de la tarea hay poco tiempo para ello.
El origen de los DRG
En Nortemérica, alrededor de los 80, el profesor Fetter buscó emprender una comparación de resultados clínicos, entre los hospitales. Como una base de datos común él eligió la clasificación internacional ICD-9 de la enfermedad. Se vio frustrado por la gran variedad de códigos similares. De modo que decidió un reagrupamiento tal que la comparación fuese más fácil.
En efecto él combinó alrededor 18.000 códigos médicos y 5.000 códigos quirúrgicos en alrededor de 700 Grupos relacionados de diagnóstico (DRG). El trabajo de profesor Fetter fue reconocido por el Tesoro de los E.E.U.U. Los “productos” de los servicios médicos fueron definidos por primera vez de una manera que permitió que cada episodio del cuidado del hospital fuera tasado.
Costeo clínico:
El costo del tratamiento de cada tipo de DRG se calcula en un proceso conocido como “costeo clínico”.
Los estudios de esta naturaleza implican centenares de hospitales, de manera que tanto: un precio promedio del tratamiento del paciente hospitalizado, como la media de estadía se determinan para cada DRG individual.
El software de costeo clínico se aplica a esta tarea y los costos se calculan generalmente de dos maneras distintas. Los costes directos tales como atención profesional, farmacia, radiología etc se calculan, y entonces los indirectos como por ejemplo la limpieza, alimento, las estructuas y la depreciación de los equipos se se promedian por separado. El costo del día cama se aplica comúnmente, para determinar los “gastos indirectos” por el paciente DRG.
Tarifas por comparación:
Para facilitar el reembolso equitativo, Australia ha aplicado el sistema de los “cost weights”. Pareciera que Alemania está haciendo igual. Se establece un valor patrón. Por ejemplo un apéndice DRG puede tener un coste del tratamiento medio de $1.000.00. Si se elige como patrón, se le puede asignar un valor teórico de 1.0000 (los lugares decimales son importantes). Entonces con respecto al coste de un trasplante del corazón por $40.000.00, el trasplante mismo tendrá un costo comparativo de 40.0000. Si la cirugía de hallux cuesta $100.00 entonces valdrá comparativamente 0.1000.
Algoritmos especiales se aplican para tomar en cuenta circunstancias inusuales, como pacientes pasibles de home care, o transferidos a otra institución para completar el tratamiento. En dicho caso los aseguradores no pagarán dos veces un DRG completo.
Del artículo completo en ingles cedido por el Dr. Martin Díaz.
Fuente
TC Health Administration Pty. Ltd.
9 Olivier Crescent
Morphett Vale, SA 5162
Australia
